על כשל בדמיון ועל ניהול ידע

באחד הקטעים שייזכרו יותר מאחרים בסרטו התיעודי של מייקל מור, Fahrenheit 9/11, נראה הנשיא בוש בוהה במשך דקות ארוכות לאחר שנמסרה לו ההודעה על התקפת הטרור על ארצות הברית. אחר כך, כולנו זוכרים, לא ידענו היכן משייט מטוסו של הנשיא האמריקני במשך מספר שעות אי-הוודאות של האחד עשר בספטמבר.

אבל, אחת הפעולות המערכתיות שהנשיא בוש נקט בהן, , מספר ימים לאחר ההתקפה ואחרי שהתעשת – היתה משמעותית ביותר. בוש מינה  מנהל ידע. שלא תהיה טעות: המונח הזה לא נזכר בהחלטה שלו, ואין כלל בטחון כי מושג זה מוכר לו. אמנם, הוא לא השתמש בביטוי הזה, אך הוא הבין מייד כי למעלה מעשרים סוכנויות מודיעין, ביון ובטחון ממשליות אינן פועלות בצורה מתואמת, מתוכללת, וכל אחת מהן פועלת אחרת לכיוון אותה מטרה משותפת: שמירה על הביטחון הפנימי של ארצות הברית. נתונים, מידע וידע – ישנם, אך יש ליקוי מהותי בניהול המושכל שלהם. הוא הבין כי יש למקד מאמץ מרוכז לרשת את כל הגופים הרלוונטיים למאמץ אחד. הוא הניח כנראה כי חוסר התיאום הביא לכך שלא נעשה שימוש מושכל במידע המגיע לזרועות השונות של הממשל. לשם כך, הוא קרא אל הדגל את הסנטור Tom Ridge, ומינה אותו להיות Homeland Security Director. לשם כך אף הוקם משרד ממשלתי מיוחד, שהסנטור הועמד בראשו, המטפל מאז בנושא זה.

בנאום שנשא בעת מינוי הסנטור הוא  אמר כך:

"The Department of Homeland Security will lead a comprehensive and unified effort to defend this nation," Bush said. "The Department will analyze threats; guard our borders and airports; safeguard critical infrastructure and coordinate the response of our nation to future emergencies"

הערב פורסם כי הנשיא בוש קיבל היום את מסקנות הועדה שחקרה את ארועי האחד-עשר בספטמבר. הדו"ח הסופי והאחרון הוגש לנשיא ע"י ראשי הועדה שחקרה את הנושא. על פי מה שפורסם הערב ב CNN, הפאנל שחקר את ארועי האחד עשר בספטמבר מצא כי "..כשל בדמיון מנע מגורמי הממשל הרלוונטיים להבין את האיום של אל-קעידה לפני ההתקפה על וושינגטון וניו-יורק..". חברי הועדה, מגישי הדו"ח, קין והמילטון, הוסיפו כי "..אינם מאמינים שהמנהיגים (קלינטון, בוש) הבינו את כובד משקלו של האיום…הם הציגו כשל ניהולי, כשל ביצועי ומעל לכל – כשל בדמיון…".  כלומר, התמונה שהונחה בפני עושי-ההחלטות, לא הביאה אותם לתובנה בדבר ההחלטה הנכונה שיש לעשות. ברשימה זו, כתבתי על הסוגייה של עשיית-החלטות מוטעית למרות שכל המידע הרלוונטי מונח לפני עושי ההחלטות.

מעבר ל'פספוס' הזדמנויות, פעולה לא אפקטיבית ואי-מוכנות לאתגרים, מופיעים גם ממצאים המציפים את אי-היכולת של סוכנויות הביון השונות להסתגל ולהתאים עצמן לבעיות החדשות, וגם: לא נעשה שתוף במידע ובניתוחים בין הסוכנויות השונות. ההמלצות מדברות על הקמת משרד ממשלתי ייעודי שיהיה אחראי לכל זרועות הביון והביטחון, שיפקח ויתאם את כל הפעולות הנדרשות וימקד את הפעולה בצורה האפקטיבית ביותר.

חשוב להבין מהן הסיבות לאי-השיתוף בידע (ניתוחי המודיעין) ובמידע בין הסוכנויות השונות. תשובות חלקיות ניתן למצוא בדו"ח המלא. 

זה מזכיר את ארוע התרסקות המעבורת "קולומביה". הארוע, שהתרחש באחד הארגונים שנחשבו מאז ומתמיד למתקדמים ביותר לא רק בתחום העיסוק אלא גם בשיטות הניהול – היכה בתדהמה את העולם כולו, והטיל צל ענק על ההישגים הניהוליים, ביניהם יצירת המתודולוגיה המקובלת ביותר בעולם לניהול פרויקטים. הדו"ח של NASA שפורסם ע"י ועדת אדמירל גיימן מדבר על שני ממצאים עיקריים: כשל טכני שהביא לנזק בעת ההמראה וכן כשל ניהולי הקשור בתרבות הארגונית הנהוגה ב NASA, המתבטאת בתקשורת פנים ארגונית קשוחה, קשיחה ובולמת. 

הכשל הניהולי שעיקרו אי ניהול הידע. הכשל הניהולי התבטא בכך שלא היה משוב ממנהלים בכירים, לאחר שמהנדסים ברמה נמוכה יותר יצרו עמם קשר ובו הביעו דאגה לגבי ביטחון המעבורת. נמצא כי מערכת אוטומטית העוקבת אחר מקרי בטיחות קריטיים, "מאוד מסורבלת וקשה להשתמש בה". מערכת זו, אשר כוללת רשימה של אלפי "פריטי ידע קריטיים"  לא נמצאת בשימוש במרבית המקרים. אבל, השאלה היא האם צורת תקשורת יעילה ואינטראקטיבית יותר ושיתוף ידע היו משנים משהו, בהתחשב בתרבות הארגונית הלקויה של ?NASA כשל התברר כי בדוחות שנעשו בשנים קודמות נמצאו ליקויים דומים. דו"ח קודם שפורסם ב- 2001, ציין "חולשה קיצונית באיסוף ושיתוף לקחים שנלמדו" ע"י מנהלי פרויקטים ומנהלי התוכנית.

ארה"ב נחשבת מזה עשרות שנים למעצמה החזקה בעולם. אך הנה, באותו הנאום עם מינוי הסנטור רידג' ציין הנשיא בוש כי הסתבר עקב ארועי הטרור כי "…אין די באוקיאנוסים המקיפים את אמריקה, וכי הם לא היוו מגן ובטחון מספיקים כדי להגן על ארצות הברית מפני הסכנות של העידן החדש…".

מסתבר כי גם אוקיאנוסים של מידע וניתוחי מודיעין זרמו וגעשו להם, אך לא נותבו למקומות המתאימים ולא נעשה בהם שימוש מושכל: עיון בדו"ח המלא מלמד כל חלקי הפאזל היו בידי הזרועות השונות, אך הן לא השכילו לצרף הכל לתמונה אחת שלמה. היעדר תמונה שלמה, הוביל לאי-החלטה או לעשיית-החלטה שגויה, שתוצאותיה ידועות לכולנו כיום. כשבוחנים לעומק את הסיבות לכך מגלים תופעות המעידות על ארגון לׂא-מד: תרבות לקויה של אי-שתוף בידע, תהליכים מקוטעים, מנותקים ובלתי שלמים, ותשתיות תומכות שאינן מותאמות ואינן מתואמות לצורך.